下仁田ファーム 小金沢農園
◇ FAXお申込用紙 プリントしてご記入ください。
| お名前(ご依頼人さま) フリガナ |
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| ご住所 フリガナ |
〒 - |
| 電話番号 | |
| 下仁田葱 | 大箱= 箱 中箱= 箱 小箱= 箱 |
| 季節の野菜 | |
| その他 | |
| 決済方法 □にチェックを入れてください。 |
□ 代金引換 □ 銀行振込 □ 郵便振替 |
| 配達日・時間の指定 ※ 地域により、ご指定日時に 到着できない場合があります |
( )月 ( )日 ( )曜日 指定のない場合はご記入不要です。 □指定なし □午前中 □午後 □夕方 □夜 |
| ご注文確認 | □eメール □電話 □FAX での連絡を希望します。 |
| eメールアドレス、FAX番号 | @ − − |
発送先 (ご依頼人さまと同じ場合は、記入不要です)
| 送り先 お名前 フリガナ |
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| 〃 ご住所 フリガナ |
〒 - |
| 〃 電話番号 | |
| ※ 備考 | |
FAX. 0274−82−3913